Terapide İyileştiren Şey: İlişkinin Niteliği

Bir terapiste seansta hangi tekniğin uygulandığını, hangi ekolden bakıldığını, hangi müdahale yöntemlerinin kullanıldığını sorduğumuzda cevap büyük olasılıkla süpervizyonlarda, aldığımız eğitimlerde ve akademik yazılarda karşımıza sürekli çıkan çerçeveler etrafında şekillenir. Terapi hakkında en çok konuştuğumuz noktalardan biri de tekniktir.

Yapılan araştırmalar farklı ülkelerde, farklı ekollerle, farklı hasta gruplarında tekrar tekrar aynı bulguya işaret ediyor: Terapinin sonucunu belirleyen en güçlü etken, kullanılan tekniğin kendisi değil, terapist ile danışan arasında kurulan ilişkinin niteliğidir (Wampold & Flückiger, 2023).

Terapistlerin almış olduğu yıllar süren eğitimler, ekol seçimleri, süpervizyonlar ve sertifikalar teknik yetkinlik üzerine kuruludur. Ama sahada gerçekten fark yaratan şey teknikten önce kurulan ilişkinin niteliğidir.

Alanın en tutarlı bulgusu

Terapötik ittifak (therapeutic alliance) kavramı Bordin'in 1979'da yapmış olduğu araştırmaya göre üç ayrı soruya birden karşılık gelmektedir: Danışan ve terapist, terapinin varmak istediği yer konusunda ortak bir zeminde anlaşıyorlar mı (hedef)? Oraya nasıl varılacağı üzerinde birlikte bir yol çiziyorlar mı (görev)? Süreç ilerledikçe aralarında güven ve içtenliğe dayalı bir bağ gelişiyor mu (bağ)?

Flückiger ve arkadaşları 2018'de büyük bir meta-analiz yayınladı. 295 çalışmayı ve 30.000'i aşkın danışanı kapsayan bu analiz, terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasında orta büyüklükte ve güvenilir bir ilişki (r = 0.28) olduğunu gösterdi. Bu bulgu psikoterapi literatüründeki en tutarlı sonuçlardan biridir; dünyanın farklı yerlerinde, farklı zamanlarda, farklı hastalarla yapılan çok sayıda çalışma aynı yöne işaret ediyor.

Wampold ve Flückiger'in 2023 World Psychiatry derlemesine göre bu terapötik ittifak etkisi ekole göre değişim göstermemektedir. BDT'de de, psikodinamik terapide de, ACT'te de, EMDR'da da, insanı iyileştiren şey ilişkinin niteliğidir.

Terapist etkisi tekniği aşıyor

Del Re ve arkadaşlarının 2021'deki araştırması ilginç bir sonuca işaret etti: Aynı ekolü kullanan, aynı protokolü uygulayan iki farklı terapistin danışanları farklı iyileşme düzeyleri gösteriyor. Yani danışanın hangi tekniğe maruz kaldığı değil, hangi terapistle karşılaştığı sonucu daha çok belirliyor. Peki fark nereden geliyor? Bazı terapistler danışanlarıyla daha güçlü bir ittifak kurmayı başarıyor. Bu bir teknik değil, bir yatkınlık ve bu yatkınlık, terapistin o an orada, danışanla birlikte olabilme becerisiyle doğrudan bağlantılı.

Tam mevcudiyet — ilişkinin zemini

İttifak birdenbire kurulmuyor. Danışanın anlattığı ayrıntının hatırlanmasıyla, tonlamadaki duraksamanın fark edilmesiyle, geçen hafta konuşulan bir şeye zamanı geldiğinde geri dönülmesiyle, seans içi bir sessizliğin doldurulmadan bırakılmasıyla — küçük şeylerle inşa ediliyor.

Bunların hepsi terapistin tam mevcut olma becerisiyle ilgili. Zihin nerede meşgul olursa olsun — bir sonraki randevunun hatırlatması, bir önceki danışanın ödemesi, akşamki toplantıyı unutmama, sabah gelen bir e-postanın cevaplanması — o dikkatin bir kısmı orada değildir. Ve danışan bu eksikliği çoğu zaman fark eder.

Terapistin zihninde açık kalan her küçük "sekme", ilişkinin zeminini biraz daha inceltir. Küçük bir gecikme, unutulmuş bir ödev, karışan iki danışanın notu — bunların her biri ayrı ayrı önemsiz görünebilir. Ama bir araya geldiklerinde terapötik ilişkinin en temel malzemesini — tam mevcudiyeti — aşındırırlar.

Zihni serbest bırakmak da bir kliniktir

Psikoterapi eğitiminin bir yönü hep konuşulur: Teknik yetkinlik. Ama daha az konuşulan başka bir taraf var — terapistin kendi zihinsel alanını koruması. Süpervizyon, kişisel terapi, meslektaş desteği bunun kişisel yönüyle ilgilenir. Ama zihinsel alanın günlük operasyonel yükten korunması — bu, meslekte hep terapistin "kendi başının çaresine bakması gereken" bir alan olarak kaldı.

Oysa terapötik ittifakın klinik olarak en güçlü değişken olduğu bir alanda, terapistin o ittifakı kurabilmek için elinde olan en önemli araç dikkatidir. Ve dikkat sınırsız değildir.

İyi Seans'ı geliştirirken en çok üzerinde durduğumuz şey bu: bir ürünün ne yapması değil, ne yapmasına gerek olmaması. Randevu, hatırlatma, danışan geçmişi, seans notları — bunların hepsi tek bir yerde durabildiğinde, terapistin bunları zihninde taşıma yükü ortadan kalkıyor. Dikkat başka bir yere yönlendirilmek yerine, gerçekten olması gereken yere — danışanla kurulan o kırılgan, ince, iyileştirici bağa — yönlenebiliyor.

Yani mesele "araç kullanmak" değil aslında. Mesele, kliniksel olarak en önemli olan şeye — ilişkiye — daha çok alan açabilmek.

Küçük bir hatırlatma

Terapinin sonucunu belirleyen şey teknik değil, ilişki. İlişkinin zemini ise terapistin tam mevcudiyeti ve tam mevcudiyet, zihnin serbest kalabildiği bir çalışma düzeninde daha kolay korunuyor.

Bu, İyi Seans'ın kendisine sorduğu sorunun cevabı: terapistin dikkatini geri vermenin bir yolu var mı?

Kaynakça

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260. https://doi.org/10.1037/h0085885

Del Re, A. C., Flückiger, C., Horvath, A. O., & Wampold, B. E. (2021). Examining therapist effects in the alliance-outcome relationship: A multilevel meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 89(5), 371–378. https://doi.org/10.1037/ccp0000637

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172

Wampold, B. E., & Flückiger, C. (2023). The alliance in mental health care: Conceptualization, evidence and clinical applications. World Psychiatry, 22(1), 25–41. https://doi.org/10.1002/wps.21035

---

İyi Seans'ı psikologların günlük iş akışını dinleyerek geliştiriyoruz. Deneyiminizi paylaşmak isterseniz kısa anketimize göz atabilirsiniz: iyiseans.com/tanisalim